|
Počet pokusů o redukci tělesné hmotnosti v minulosti (odhad):
|
|
|
Poslední pokus (rok):
|
|
|
Typ redukce, který jste již v minulosti „zkusil(a)“:
|
|
|
a) Anorektika (léky „proti tloušťce“, prášky „na hubnutí“)
|
|
|
Efekt:
|
|
|
Pokud ano, dosažená redukce v kg:
za dobu:
|
|
Opětovné přibrání hmotnosti po skončení redukce:
|
|
|
Pokud ano, za jakou dobu (odhad):
|
|
|
b) Nízkoenergetické (nízkokalorické) diety
|
|
|
Pokud ano, pak které (upřesněte typ, druh, název):
|
|
|
Efekt:
|
|
|
Pokud ano, dosažená redukce v kg:
za dobu:
|
|
Opětovné přibrání hmotnosti po skončení redukce:
|
|
|
Pokud ano, za jakou dobu (odhad):
|
|
|
Pokud jich bylo více, pokračujte zde (upřesněte typ, druh, název):
|
|
|
Efekt:
|
|
|
Pokud ano, dosažená redukce v kg:
za dobu:
|
|
Opětovné přibrání hmotnosti po skončení redukce:
|
|
|
Pokud ano, za jakou dobu (odhad):
|
|
|
Pokud jich bylo ještě více, pokračujte zde (upřesněte typ, druh, název):
|
|
|
Efekt:
|
|
|
Pokud ano, dosažená redukce v kg:
za dobu:
|
|
Opětovné přibrání hmotnosti po skončení redukce:
|
|
|
Pokud ano, za jakou dobu (odhad):
|
|
|
c) Úprava stravovacích návyků
|
|
Spočívající v:
|
|
|
Efekt:
|
|
|
Pokud ano, dosažená redukce v kg:
za dobu:
|
|
Opětovné přibrání hmotnosti po skončení redukce:
|
|
|
Pokud ano, za jakou dobu (odhad):
|
|
|
d) Invazivní metody
|
|
Liposukce
|
|
Efekt:
|
|
|
Pokud ano, dosažená redukce v kg:
za dobu:
|
|
Opětovné přibrání hmotnosti po skončení redukce:
|
|
|
Pokud ano, za jakou dobu (odhad):
|
|
|
Operace žaludku (bandáž, kroužek, sleeve, by-pass, atd.)
|
|
Efekt:
|
|
|
Pokud ano, dosažená redukce v kg:
za dobu:
|
|
Opětovné přibrání hmotnosti po skončení redukce:
|
|
|
Pokud ano, za jakou dobu (odhad):
|
|
|
Jiné (upřesněte)
|
|
Efekt:
|
|
|
Pokud ano, dosažená redukce v kg:
za dobu:
|
|
Opětovné přibrání hmotnosti po skončení redukce:
|
|
|
Pokud ano, za jakou dobu (odhad):
|
|
|
e) Jiné (výše neuvedené) typy redukčních technik, které jste prodělal(a):
|
|
Spočívající v:
|
|
|
Efekt:
|
|
|
Pokud ano, dosažená redukce v kg:
za dobu:
|
|
Opětovné přibrání hmotnosti po skončení redukce:
|
|
|
Pokud ano, za jakou dobu (odhad):
|
|
|
1) Jak se obvykle cítíte? (odpověď nejlépe odrážející Váš obvyklý stav, prosím, zaškrtněte. Zaškrtnout můžete i více než jednu odpověď)
|
|
a) Mám obecně nedostatek energie
|
|
|
b) Obecně mám energie dost, ale v průběhu dne se u mě objevují okamžiky, kdy jsem zcela bez energie
|
|
|
c) Mám potíže se spánkem (např.: špatně usínám, opakovaně se probouzím v noci, budím se již brzy ráno a dál nemohu spát, i když jsem nevyspalý)
|
|
|
d) Už za pár hodin po jídle mám zase velký hlad
|
|
|
e) Trpím na časté změny nálad
|
|
|
f) Když mám hlad, jsem více podrážděný (nebo unavený či malátný)
|
|
|
g) Mám potíže se soustředěním
|
|
|
h) Cítím se unavený, i když se dostatečně vyspím (alespoň 8 hodin spánku)
|
|
|
i) Trpím na bolesti kloubů
|
|
|
j) Jsem náchylný k infektům (rýma, chřipka, a podobně)
|
|
|
2) Proč chcete zredukovat svoji hmotnost?
|
|
a) Ze zdravotních důvodů
|
|
|
b) Z estetických důvodů
|
|
|
c) Z obou uvedených důvodů
|
|
|
3) Vaše stravovací návyky
|
|
a) Jste „na sladké“?
|
|
|
b) Máte rád(a) tučná a smažená jídla?
|
|
|
c) Jste „na slané“?
|
|
|
d) Když dostanete k jídlu něco, co máte rád(a), dokážete se toho najíst až do pocitu na zvracení?
|
|
|
e) „Zajídáte“ stres (používáte jídlo k uklidnění a potlačení starostí)?
|
|
|
f) Probouzí vás v noci hlad, který Vás přinutí vstát a jít se najíst?
|
|
|
g) Konzumujete každý den alkohol (pivo, víno, destiláty)?
|
|
|
h) Kouříte? V případě kladné odpovědi uveďte počet cigaret za den:
|
|
|
i) Užíváte pravidelně jiné návykové látky?
|
|
|
V případě kladné odpovědi uveďte které:
|
|
j) Díváte se při jídle na televizi?
|
|
|
k) Kolik vody (minerální, pramenité, stolní) vypijete za den?
|
|
|
l) Dáváte při nakupování pozor na to, co kupované potraviny obsahují?
|
|
|
m) Dáváte přednost biopotravinám?
|
|
|
n) Jak často se vážíte?
|
|
|
4) Vaše pohybové návyky a fyzická kondice
|
|
a) Máte kladný vztah k fyzické aktivitě?
|
|
|
b) Máte nějaké zdravotní omezení, které by Vás vylučovalo z tělesné aktivity?
|
|
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
|
c) Zadýcháváte se při chůzi do schodů nebo do kopce?
|
|
|
d) Cvičíte pravidelně?
|
|
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
|
Kolikrát týdně:
Typ tělesné aktivity:
|
|
e) Unavuje vás nadměrně jakákoliv fyzická námaha?
|
|
|
f) Pokud zatím pravidelně necvičíte, který typ pravidelné fyzické aktivity by pro Vás byl nejpřijatelnější? (upřesněte):
|
|
|
Druh tělesné aktivity:
|
|
Kolikrát týdně byste se jí mohl(a) věnovat?
|
|
1) Onemocnění
|
|
a) Trpíte nějakým onemocněním, vyžadujícím dlouhodobou léčbu?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte, s čím se dlouhodobě léčíte:
|
|
b) Víte o nějaké alergii, kterou trpíte (nezapomeňte na potravinové alergie)?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte, na co jste alergický(á):
|
|
c) Víte o nějakém jiném vlastním chronickém zdravotním problému mimo alergií (například metabolická onemocnění, porfyrie, cukrovka, hypoglykemie, fenylketonurie a podobně)?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
d) Byl(a) jste někdy v nemocnici?
|
|
V případě kladné odpovědi upřesněte proč a uveďte rok:
|
|
Rok:
Důvod hospitalizace:
|
|
Rok:
Důvod hospitalizace:
|
|
Rok:
Důvod hospitalizace:
|
|
Rok:
Důvod hospitalizace:
|
|
Rok:
Důvod hospitalizace:
|
|
e) Léčil(a) jste se někdy na psychiatrii?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte s čím konkrétně:
|
|
f) Měl jste někdy zdravotní problémy s ledvinami (ledvinové kameny, nedostačivost, bílkovina v moči, krev v moči, a podobně)?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
g) Měl jste někdy zdravotní problémy se žlučníkem nebo játry (žlučníkové kameny, žlučníkové záchvaty, operace žlučníku, žloutenka, mononukleóza, cirhóza, steatóza a podobně)?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
h) Měl jste někdy zdravotní problémy se srdcem (arytmie, bušení srdce, ischemická choroba srdeční, infarkt a podobně)?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
i) Máte vysoký krevní tlak?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
j) Měl jste někdy zdravotní problémy s kyselinou močovou (dnu)?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
k) Máte vysoký cholesterol a/nebo triacylglyceroly (triglyceridy)?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
l) Máte problémy s trávením (pálení žáhy, plynatost, sklon k průjmu či k zácpě)?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
m) Máte problémy se štítnou žlázou?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte:
|
|
2) Léky
|
|
a) Užíváte v současnosti nějaké klasické léky předepsané „na recept“?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte které:
|
|
b) Užíváte v současnosti nějaké volně prodejné léky či přípravky (např.: doplňky stravy, vitamíny, minerály, a podobně)?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte které:
|
|
3) Rodina
|
|
a) Trpěl či trpí někdo ve vašem pokrevním příbuzenstvu obezitou či nadváhou?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte kdo a v jakém je k Vám příbuzenském poměru:
|
|
b) Léčí se někdo (či zemřel) ve Vašem pokrevním příbuzenstvu na kardiovaskulární onemocnění (například ischemická choroba srdeční, infarkt, vysoký krevní tlak, a podobně)?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte kdo a v jakém je k Vám příbuzenském poměru:
|
|
c) Léčí se (či zemřel) někdo ve Vašem pokrevním příbuzenstvu na cukrovku?
|
V případě kladné odpovědi upřesněte kdo a v jakém je k Vám příbuzenském poměru:
|